2026 사회복지 현장실습 실습지도신청서
인적사항
성명			성별				생년월일
소속	대학교(원) 전공 학년(학기) // 지도교수 :
현주소
연락처	H.P					E-mail
이수과목
2. 내용
실습 희망 시작일
신청동기 (구체적으로)
실습목표
실습관련 자신의 강점
장애인과의 삶의 경험 (가족, 일, 실습, 자원봉사 등)	삶의 경험				기간				활동 내용
상기 본인은 2025년 직업재활 현장실습을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 브솔직업재활센터 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

브솔직업재활센터는 【개인정보보호법】제15조에 의거하여 사회복지 현장실습 진행에 필요한 귀하의 개인정보를 수집·이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 서비스 제공을 활용하기 위한 선택적 개인 정보 수집에 대해 동의를 구하오니 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 직접 동의란 에 서명해주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

사회복지 현장실습을 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 일반정보 : 성명, 성별, 생년월일, e-mail, 휴대전화, 집 전화번호, 주소

- 사회정보 : 대학 명, 학과/학년, 신청동기, 실습경험, 자원봉사경험, 전공이수과목, 특기사항 등 직업재활 실습신청서의 내용.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

재활상담사 실습생 선발기간에만 이용, 보관된 후 파기됩니다.

파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기됩니다.

4. 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 재활상담사 실습 선발 대상에 포함되지 못합니다.

- 개인정보는 사회복지 현장실습 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

20    년     월     일

동의인 :                       (서명)